COVID-19 PANDEMİSİ VE ÇOCUK DİŞ HEKİMLİĞİNE ETKİLERİ.


Bilmez Selen M.

Diş Hekimliğinde Tıbbi Tanı ve Tedavi Yöntemleri, Doç. Dr. Hacer Şahin Aydınyurt, Editör, livre de lyon, İstanbul, ss.17-30, 2020

  • Yayın Türü: Kitapta Bölüm / Mesleki Kitap
  • Basım Tarihi: 2020
  • Yayınevi: livre de lyon
  • Basıldığı Şehir: İstanbul
  • Sayfa Sayıları: ss.17-30
  • Editörler: Doç. Dr. Hacer Şahin Aydınyurt, Editör
  • İnönü Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

BÖLÜM II COVID-19 PANDEMİSİ VE ÇOCUK DİŞ HEKİMLİĞİNE ETKİLERİ COVID-19 Pandemic and Its Effects on Pediatric Dentistry Merve Bilmez Selen1 & Sacide Duman2 & Pınar Demir3 1 (Arş. Gör.), İnönü Üniversitesi, e-mail: mervebilmez89@gmail.com 000-0003-0726-4992 2 (Dr. Öğr. Üyesi), İnönü Üniversitesi, e-mail: sacidetuncduman@gmail.com 0000-0001-6884-9674 3 (Dr. Öğr. Üyesi), İnönü Üniversitesi, e-mail: pinardemir101@hotmail.com 0000-0003-2030-5429 Sorumlu Yazar: Dr. Pınar Demir 1. GİRİŞ 2019' un son aylarında, Çin'in Wuhan kentinde etiyolojisi bilinmeyen bir pnömoni salgını ortaya çıktı. Bu salgının ilk olarak canlı hayvan ve deniz ürünleri pazarından yayıldığına dair raporlar vardı. Bu raporlar patojenlerin hayvanlardan insanlara aktarıldığını ve hızla insandan insana bulaşabildiğini bildirildi. Bu virüs geçici olarak Patojen 2019 Yeni Korona Virüsü (2019-nCoV) olarak sınıflandırıldı ve hastalığa Corona Virus Hastalığı 2019 (COVID-19) adı verildi. Daha sonra virüsün adı SARS-CoV-2 olarak değiştirildi (1). 28 Mart 2020’ye kadar COVID-19 dünya çapında 26495 kişinin ölümüne neden oldu ve 570000’ den fazla kişiyi enfekte etti (2, 3). Koronavirüsler, genom olarak büyük, tek pozitif iplikli RNA içeren Coronaviridae familyasına aittir (4). Koronavirüsler dört gruba ayrılır: alfacoronavirüs, betacoronavirüs, gammacoronavirüs ve deltacoronavirüs (5). Alfacoronavirüs ve betacoronavirüs öncelikle insan ve memelilerin solunum, gastrointestinal ve merkezi sinir fonksiyonlarını enfekte ederken, gammacoronavirüs ve deltacoronavirüs en çok kuşları hedef alır (4). SARS-CoV-2, betacoronavirüs ailesinin bir parçasıdır (6). SARS-CoV-2, giriş reseptörü olarak insanların ve bazı hayvanların (yarasa, domuz, misk kedisi gibi) anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 reseptörüne (ACE-2) bağlanabilir (7). Bilim insanları, SARS-CoV-2 spike (S) glikoproteinin insan hücrelerine girmek için bir hücre zarı proteini olan 18 ACE-2’ ye bağlandığını gösterdi. ACE-2 ve SARS-CoV-2 S proteini arasındaki bu güçlü ilişki, daha fazla ACE-2 ekspresyonuna sahip popülasyonların SARS-CoV-2'a daha eğilimli olabileceğini rapor etmiştir (7). 2020 yılında Xu ve arkadaşları tarafından yürütülen bir çalışmada, ACE-2 proteininin akciğer alveoler epitel hücreleri ve ince bağırsağın enterositleri dışında ağız boşluğu mukozasında da açığa çıktığı ve reseptörün dil epitel hücrelerinde yoğun şekilde bulunduğu gösterilmiştir. Bu sonuç, ağız boşluğunun potansiyel COVID-19 bulaş bölgesi olarak kabul edilmesine neden olmuştur. Bu çalışma, diş hekimliği ve günlük yaşamda gelecekteki koruyucu prosedürlerin uygulanması açısından da çok önemlidir (8). SARS-CoV-2; sıklıkla hapşırık, öksürük sonrası solunum yollarının oluşturduğu damlacıklarla bulaşmaktadır. Doğrudan veya dolaylı olarak tükürük ile de bulaş söz konusudur. Ayrıca gözle bulaş olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur (9). Bu nedenle SARS-CoV-2 virüsünün hastalar ile yakın temasta çalışan sağlık çalışanlarına bulaşma oranı oldukça yüksektir (10). Diş hekimleri SARS-CoV-2 bulaşma riskine sahip en riskli meslek gruplarından biri olarak gösterilmiştir (11-14). Diş hekimlerine bulaş sadece hastaya yakın temasla değil, işlem sırasında oluşan aerosol yoluyla da olabilir. Diş hekimleri, klinik personeller ve hastalar aerosol oluşturan işlemler nedeniyle sadece SARS-CoV-2 açısından değil, birçok bulaşıcı hastalığa karşı da risk altındadırlar. Bu nedenle diğer sağlık alanlarından ayrı olarak, diş hekimliğine özel enfeksiyon kontrolü ve enfeksiyonu önleme kuralları, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tarafından ilki 1986’da, sonuncusu 2003 yılında oluşturulan kılavuzlar ile belirlenmiştir. CDC 2003 kılavuzu ile tanımlanan kan dışında tükürük sekresyonu da enfeksiyöz kabul edilmeli, her hastaya bir enfeksiyon odağı olarak yaklaşılmalı ve herkes için aynı işlemler aynı titizlikle uygulanmalıdır. Dolayısıyla, hastaya göre değil işlemlere göre alınması gereken standart enfeksiyon kontrolü uygulamaları CDC tarafından tanımlanmıştır (15). Bu makalede, COVID-19 salgın döneminde diş hekimleri ve çocuk diş hekimlerinin hastalık hakkında bilmesi gereken genel bilgiler, diş hekimliği pratiğinde alınması gereken enfeksiyon kontrol önlemleri, bu dönemde karşılaşılabilecek zorluklar ve çocuk diş hekimlerine önerilerden oluşan güncel literatür bilgileri derlenerek sunulmuştur. 2. COVID-19 HASTALARININ KLİNİK SEMPTOMLARI Mevcut epidemiyolojik araştırmalara dayanarak, COVID-19’un kuluçka süresi 1-14 gün, çoğunlukla 3-7 gündür. COVID-19 latent dönemde de bulaşıcıdır (16). İnsanlarda özellikle de ileri yaş ve altta yatan 19 kronik hastalığı olan bireylerde hastalık yapıcı etkisi (patojenitesi) yüksektir. COVID-19 hastalarının ortak klinik semptomları ateş, öksürük, nefes darlığı, miyalji (kas ve eklem ağrısı) ve halsizliktir. Daha az sıklıkta görülen semptomlar ise baş ağrısı, balgam üretimi, karın ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma ve ishaldir. Hatta bazı Kulak Burun ve Boğaz (KBB) doktorları tat duyusu kaybı (disgusia) ve koku alma (anosmi) bozukluğunun da COVID-19 semptomları olarak kabul edilebileceğine inanmaktadır (7, 10). Giacomelli ve arkadaşları, 59 COVID-19 hastasından 20'sinde (% 33.9) en az bir tat veya koku alma bozukluğu olduğunu ve 11'inde (% 18.6) her ikisinin de olduğunu bildirmiştir (17). Bu semptomları olan hastaların çoğu (% 91) hastaneye kaldırılmadan önce tat değişiklikleri olduğunu belirtmiştir (17). ACE2 ekspresyonunun, tat tomurcuklarının en bol olduğu dil, diş eti veya bukkal mukozada yüksek oranda olduğu tespit edilmiştir (8). Bu durum SARS-CoV-2’ un ACE2 reseptörü etkileşiminin bilinmesi ve bu reseptörün ağız ve burun mukozasında yaygın olması ile açıklanabilir. SARS-CoV-2 nedeni ile gelişen COVID-19; asemptomatik ve grip benzeri semptomlardan, immünolojik yanıta bağlı oluşan alveolar hasar, pnömoni ve akut solunum yetmezliğine (Acute Respiratory Distres Sendrom: ARDS) hatta multi-organ yetmezliğine kadar birçok probleme yol açmaktadır. İleri yaş, hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalık gibi altta yatan sistemik hastalık varlığında COVID-19 prognozu genellikle daha kötü ilerlemektedir (18). Bu yeni virüsün ileri yaş kadınlara göre ileri yaş erkeklerde daha ciddi solunum yolu hastalıklarına neden olduğu görülmüştür (19). COVID-19’un en tipik klinik bulgusu tek taraflı veya bilateral yamasal tutulumdur. Ayrıca, çoğu hastanın toraks BT' sinde, buzlu cam görüntüsü ve bilateral konsolidasyonlar gösterilmiştir (20). 3. COVID-19 TEŞHİSİ SARS-CoV-2’un altın klinik tanı yöntemi burun ve boğazdan alınan sürüntü (swab) örneğinde veya diğer solunum yolu örneklerinde gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyon (real-time polymerase chain reaction: PCR) ile nükleik asit tespitidir ve sonrasında yeni nesil yüksek verimli sekanslama ile doğrulanmasıdır (21). COVİD-19 tanısı, epidemiyolojik detaylar (yani, semptomların başlamasından iki hafta önce enfekte bir bölgeye seyahat öyküsü veya ikametgahı), laboratuvar testleri, klinik semptomlar ve BT görüntüleme sonuçları değerlendirilerek konabilir. Testin negatif çıkması, şüpheli bir hastanın enfekte olmadığı anlamına gelmez. Klinik olarak hastaların 20 epidemiyolojik öyküsünü, COVİD-19 ile ilişkili semptomları ve pozitif BT sonuçları mutlaka dikkate alınmalıdır (22). 4. COVID-19 TEDAVİSİ Şimdiye kadar herhangi virüse spesifik tedavi uygulanamamıştır. COVID-19 hastalarına sadece semptomatik tedavi uygulanmaktadır (22). Tedavi ve bakımın hedefi oksijenizasyonun sağlanmasıdır. COVID-19 ARDS yönetiminde güncel öneriler; hasta saturasyon değeri %92’ den yüksek değerde tutulmalı; bunu sağlamak için yüksek akımlı nazal kanül ile oksijen tedavisi verilmeli, gerekli ise hasta prone (yüzüstü) pozisyonda tutulmalı ve ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) kullanımının değerlendirilmesini içermektedir (23). Şu anda, ülkemizdeki COVID-19'a yönelik strateji, enfeksiyonu önlemek ve bulaşma riskini en aza indirmektir. Enfeksiyon kaynağını kontrol altına alabilmek için, enfekte hastaları erken teşhis etmek, bu hastalara ve temaslı olduğu kişilere karantina uygulamaktır. Potansiyel olarak daha etkili olan müdahaleleri değerlendirmek için çeşitli klinik çalışmalar halen yürütülmektedir. 5. COVID-19 SALGINININ DİŞ HEKİMLİĞİ HİZMETLERİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ 2020 yılında, Huaqiu Guo ve arkadaşları tarafından (24) 2537 diş hekimi hastası üzerinde yürütülen bir çalışmanın sonuçlarına göre; COVID-19 salgınının başlangıcında hastaların diş hekimine başvurmaları %38 oranında azalmıştır. Bu çalışmanın bulguları, Dental ve oral enfeksiyonların COVID-19 salgını öncesi %51 iken COVID-19 sırasında %71,9' a yükseldiğini göstermektedir (24). Hastaların acil servise ziyaretlerinin en sık nedenleri dental pulpal veya periapikal lezyonlar, selülit ve apsedir. Sosyal aktiviteler azaldığı için diş yaralanması %14,2' den %10,5'e düşmüştür (24). Bu arada acil olmayan hastalar COVID-19 salgını öncesine göre %70 azalmıştır. Dolayısıyla, COVID-19 sonrası dönemde insanların diş hekimliği hizmetlerine yönelik taleplerinin son derece artabileceğine inanılan kanıtlar vardır (10, 24). Khader ve arkadaşları 22-73 yaş aralığındaki 368 diş hekimine Ürdün’ de yaptığı kesitsel bir anket çalışmasında 195’i (% 53,0) diş hekimliğinde enfeksiyon kontrolü eğitimi almış ve 28'i (% 7,6) COVID-19 ile ilgili eğitim veya konferanslara katılmıştır. Toplam 133 (% 36.1) diş hekimi COVID-19 kuluçka döneminin 1-14 gün olduğunu bildirmiştir. Diş hekimlerinin büyük çoğunluğu COVID-19 semptomlarının ve COVID-19 riski taşıyan hastaları tanımlama yollarının farkındaydı, bilinen bulaşma şekillerini doğru bir şekilde rapor edebildi ve diş kliniklerinde COVID-19 virüsünün bulaşmasını önlemeye yönelik yöntemleri biliyordu. Toplam 275 diş hekimi (% 74.7) hastalardan birbirlerinden uzak oturmalarını, 21 bekleme odasındayken maske takmalarını ve hastalık bulaşmasını azaltmak için tedavi koltuklarına oturmadan önce ellerini yıkamasının gerekli olduğuna inanıyordu (25). 6. COVID-19 ENFEKSİYONUN ÖNLENMESİ VE ÇOCUK HASTA YÖNETİMİ Tüm yaş grupları, COVİD-19’a duyarlıdır. Çocuklar için enfeksiyonun ana kaynağı genelde aile içindeki pozitif bireylerdir. Çocuklarda erişkinlere göre, ağır klinik daha az görülmekle birlikte, altta yatan hastalığı olan, immünsuprese çocuklarda ve küçük yaş grubunda (özellikle süt çocuklarında) ciddi kliniğe rastlanabilmektedir (26). COVID-19'un insandan insana bulaşması esas olarak hava süspansiyonu ve aerosoldeki solunum damlacıkları ile doğrudan veya dolaylı temas yoluyla gerçekleşir. Anne bebek arasındaki dikey geçiş henüz doğrulanmamıştır. Ayrıca, ön epidemiyolojik sonuçlar, pediatrik COVID-19 enfeksiyonunun yetişkinlere kıyasla nispeten hafif olduğunu ve çocukların daha iyi bir prognoza sahip olduğunu bildirilmektedir (27). COVID-19 pozitif bireylerin yüksek oranda asemptomatik olduğu göz önüne alınarak (12, 28), bu dönemde kliniğe başvuran her hasta için özel önlemler alınması gerekmektedir. Özellikle çocuklarda semptom olmadan COVİD-19 pozitifliği sıkça görüldüğünden, her çocuk hastaya COVİD-19 pozitif muamelesi yapılmalı, hekim ve hasta için koruyucu önlemler maksimum seviyede alınmalıdır. Dental ortamlarda, hastadan gelen oral sıvılar veya kontamine dental aletler veya çevresel yüzeyler virüsü operatörlere ve diğer hastalara yaymanın potansiyel bir yolunu oluşturur. Diş tedavileri sırasında yüksek hızlı döner aletlerin kullanımı ve ağız hijyeni için dental ultrasonik scalerların kullanımı, hastanın tükürüğünden ve kanından büyük miktarlarda aerosol ve damlacıkların üretilmesiyle sonuçlanır (29). Diş tedavisi sırasında oluşan aerosoller pediatrik diş hekimini, klinik personeli ve diğer hastaları enfeksiyon bulaş riskine açık hale getiririr. Ayrıca çocuk hastaların ebeveynleri ile geldiği düşünülürse bu risk hekim ve klinik personeli için daha da artmaktadır (30). Bu nedenle hastaların ağız muayenesi yapılırken hekimlerinin çok dikkatli olması gerekmektedir. Hastalar muayene esnasında öksürme, hapşırma konusunda uyarılmalıdır. Çocuk hastaların bu uyarıları anlayamayabileceği göz önünde bulundurularak hastaların öğürme (gag) refleksini uyarmadan muayene nazikçe yapılmalıdır. Hekimlerinin muayene ve aerosollü işlemleri, mutlaka tek kullanımlık bone, N95 maske, siper ve koruyucu tulum giyerek yapmaları gerekmektedir. COVID-19 pandemisi sırasında ülkemizde acil olmayan tüm diş hekimliği uygulamaları ertelenmiştir. Çocuk diş hekimliği açısından acil 22 olan durumlar ve yapılabilecek işlemler Tablo I ve tablo II’ de belirtilmiştir. Tablo I. Çocuk Diş Hekimliği Açısından Acil Durumlar 1. Sürekli, şiddetli diş ağrısı 2. Dental abseden kaynaklanan, dental orjinli ekstraoral şişlik 3. Travma sonucu dişin sallanması, kırılması, yerinden çıkması Tablo II. COVID-19 Pandemisi Sırasında Çocuk Diş Hekimliği Hastalarına Uygulanması Önerilen Acil Tedaviler Pulpal enflamasyondan kaynaklanan şiddetli diş ağrısı Lokalize ağrı ve şişliğe neden olan abse veya bakteriyel enfeksiyon Yumuşak ve sert dokuları kapsayan dentoalveoler travmalar Oral mukozanın akut ve ağrılı lezyonları/ ülserasyonları Hastanın havayolu açıklığını tehdit eden intraoral/ ekstraoral enfeksiyonlar Radyoterapi ve/ veya kemoterapi alması planlanan ya da almakta olan ve organ nakli planlanan hastaların tüm tedavileri Medikal sorunları için konsültasyon istenen hastalar Hareketli veya sabit yer tutucu, hareketli ortodontik aparey tamiri ve takibi Dudak-damak yarıklı yenidoğanlara beslenme plağı uygulamaları Belirtilen acil durum işlemleri dışındaki çocuk diş hekimliği uygulamaları COVID-19 salgını boyunca ertelenmesi gerekir. Acil işlemlerin en az iki vardiya ve tanımlanmış sabit ekipler tarafından belirlenmiş izole alanlarda gerçekleştirilmesi önerilir. Ayrıca tüm ekiplerin günlük ateş takibi ve belirli aralıklarla PCR testi yapılarak kontrol edilmesi bulaş riski açısından önemlidir. 7. COVID-19 SALGINI SIRASINDA UYULMASI GEREKEN DENTAL İŞLEMLER PROSEDÜRÜ COVID-19 sonrası diş hekimlerinin hem hasta hem de kendi sağlığını korumak için tedbirli olmaları gerekmektedir. Diş hekimleri randevularını yüz yüze değil telefonla vermeli; bu görüşme esnasında hastalar COVID-19 açısından sorgulanmalıdır. COVID-19 vaka sayısı fazla olan bölgelere yolculuk ve COVID-19 (+) hasta ile temas öyküsü, öksürük, ateş, nefes darlığı, ishal, tat almada bozukluk gibi semptomlar açısından değerlendirildikten sonra hastalara diş 23 tedavi randevusu verilmelidir. Sorgulama sonrası herhangi birine olumlu cevap verilirse diş tedavisi en az iki hafta ertelenmelidir (29). Ayrıca 29 gün boyunca tükürükte bazı virüs suşları mevcut olduğuna dair çalışmalar vardır (31). Bu nedenle 14 günlük süre işlem acil değilse 30 güne kadar uzatılabilir. Hasta kliniğe girmeden önce ilk olarak hastanın vücut sıcaklığı temassız alın termometresi veya kızılötesi sıcaklık sensörlü kameralar aracılığıyla değerlendirmelidir. Hastalarda 38 °C (100.4 ° F) üzerinde ateş ve/veya solunum hastalıkları belirtisi görülürse diş tedavisi en az 2-3 hafta ertelenmelidir. Eğer ateşi bu değerin altında ise kapsamlı bir tıbbi anamnez formu, COVID-19 tarama anketi doldurmalı, doğru bir acil durum anketi değerlendirmesi yapılmalı ve COVID-19 onam formu imzalatılmalıdır (10). Türkiye’ de HES (Hayat Eve Sığar) uygulaması üzerinden COVID19 (+) veya COVID-19 (+) bir hasta ile temasının olup olmadığı bilgisinin yer aldığı bir online uygulama platformu bulunmaktadır. Hasta ebeveyninden tedavi günü için HES kodu oluşturmaları istenebilir. COVID-19 enfeksiyonu olduğundan şüphelenilen çocuklar ve ebeveynleri, CDC yönergelerine göre enfekte olmayan hastalardan en az 6 metre uzakta, iyi havalandırılmış ayrı bir bekleme odasında bekletilmelidir. Hastalar cerrahi maske takmalıdır. Tıbbi kitleri (tansiyon aletleri, termometreler vb.) temizlemek ve dezenfekte etmek için % 70 etanol kullanılmalı, sonrasında hastalara kendisini karantinaya almaları önerilir (1, 29). Aktif ve yakın zamanda iyileşmiş olduğu doğrulanmış vakalar için, diş tedavisi sadece hastanın hekimi ile konsültasyonundan sonra düşünülmelidir. Hastalık öyküsü ve mevcut evre titizlikle değerlendirilmelidir. Şüpheli veya teyit edilmiş COVID-19 hastalarının tedavisi mümkünse ertelenmeli veya ideal olarak bir hastane ortamında hava yoluyla bulaşan enfeksiyon izolasyon odalarında (AIIR'ler = An airborne infection isolation rooms) veya negatif basınç odalarında yapılmalıdır (32). Şüpheli veya teyit edilmiş COVID-19 vakaları için, diş hekimlerinin alması gereken bir dizi önlem bulunmaktadır. Bunlar: 7.1.El Hijyeni: Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre el hijyenini sağlamak için, eller su ve sabunla ovalanarak yıkanmalı ya da alkol bazlı el antiseptiği ile ovalanarak temizlenmelidir; her ikisi de aynı etkide dezenfeksiyon sağlar. Eller gözle görülür şekilde kir, kan ve/veya vücut sıvılarıyla kirlenmişse, su ve sabun mutlaka kullanılmalıdır. 7.2.Koruyucu Ekipman: Diş prosedürleri sırasında oral mikroorganizmaların yayılması özellikle de enfeksiyonun bulaşmasında kritik kısımlar olan gözler ve burun çevresinde olmak üzere diş hekiminin 24 yüzüne doğru hareket eder. Kişisel Korucuyu Ekipman (KKE), ameliyat bölgesinden üretilen aerosollerin potansiyel tehlikelerine karşı etkili bir bariyer oluşturur. 7.2.1. Koruyucu gözlükler ve yüz siperleri: Enfeksiyöz damlacıkları insan konjunktival epiteline kolayca bulaşabileceğinden, tedavi sırasında aerosollerden ve diş tedavisi boyunca üretilen materyallerden gözleri korumak için koruyucu gözlük veya yüz siperi kullanılmalı ve hasta ziyaretleri arasında ortam mutlaka dezenfekte edilmelidir (7, 33). 7.2.2. Yüz maskeleri: Hastadan 1 metreden daha kısa bir mesafede çalışırken tek kullanımlık tıbbi maske (cerrahi veya prosedür maskesi) takılmalıdır. Aerosol oluşturan işlem yapılırken en azından N95, FFP2 veya eşdeğeri kadar güvenli olan partiküler bir maske kullanılmalıdır. COVID-19 olası vaka olan hastalara acil diş tedavisi uygulanırken, Avrupa Standardı 149’a uygun FFP3 maske gibi daha yüksek düzeyde koruyuculuğu olan maskeler tercih edilmelidir. Hastanın acil diş tedavisi sırasında şüphelenilmesi veya doğrulanmış bir COVID-19 olması durumunda, FFP3 maskeler gibi daha yüksek bir solunum güvenliği sağlayan maskelerin kullanılması uygundur (7, 33). 7.3.Dental Prosedür Öncesi Ağız Çalkalama: Tükürükteki mikrobiyal yükü azaltmak için % 1 hidrojen peroksit veya % 0.2 povidon içeren ağız gargarası kullanılabilir. Özellikle, rubber damın dental prosedür için kullanılmadığı durumlarda ağız çalkalamalarının yapılması özellikle tavsiye edilir (7, 33, 34). Fakat 5 yaş altındaki çocuklar da yutma riskinden dolayı bu işlemin uygulanması önerilmez. 7.4.Radyografiler: İntraoral görüntüleme sırasında meydana gelen öksürük veya öğürme refleksini önlemek için panoramik radyografi veya konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) gibi ekstra oral görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır (14, 22). İntraoral görüntüleme gerektiğinde, çapraz kontaminasyon ve perforasyonu önlemek için sensörler çift katlı bariyerlerle kaplanmalıdır (34). 7.5.Rubber Dam: Rubber dam kullanmak aeresol üretimini azaltır. Rubber dam endodontik tedavi sırasında ve döner enstrümantasyon gerektiğinde pediatrik ve restoratif diş hekimliğinde kullanılmalıdır (34). “Rubber-dam” kullanımının, yaklaşık bir metre (91.4 cm) çapındaki alanda, havadaki partiküllerin %70’ini önemli ölçüde azaltabileceği bildirilmiştir (35). 7.6.Kontrollü Aerosol Üretimi: Etkili tedavi aerosol oluşumunu azaltmalıdır. Örneğin; ultrasonik aletlerin, kontamine aerosolleri üretme riski daha yüksek olabilir. El ve ultrasonik enstrümantasyon kıyaslandığında plak kaldırmada birbirlerine üstünlüğü olamadığı için, 25 plağı ve diş taşını manuel olarak kaldırmak önerilir. Ayrıca, COVID-19 salgını sırasında yüksek hızlı el aletleri ve hava-su spreyi kullanımı diş hekimleri tarafından en aza indirilmelidir. Eğer kullanacaksa çekim gücü yüksek tükrük emiciler kullanılmalıdır (7, 35). Diş hekimleri, hastalarında kavite hazırlarken, döner aletleri kullanmayı en aza indirmelidir. Bu nedenle atravmatik restoratif prosedürler veya kemomekanik çürük giderme yöntemlerini tercih edebilirler. Ayrıca başlangıç çürükleri için koruyucu ve durdurucu tedaviler arasında kabul edilen flor ve fissür örtücü gibi koruyucu çocuk diş hekimliği uygulamaları tercih edilmelidir. 7.7.Yüzey Dezenfeksiyonu: DSÖ kliniklerde temas edilen ve kullanılan tüm yüksek temaslı yüzeylerin (özellikle ışık düğmeleri, kapı kolları, lavabolar, masalar, hasta tedavi koltuğu ve zeminler gibi) her hasta ziyaretinden sonra temizlenip dezenfekte edilmesini önermektedir (36-38). Hipoklorit (kan ve vücut sıvıları için % 0,5, çevresel dezenfeksiyon için % 0,1), % 70–90 etanol ve >% 0,5 hidrojen peroksit dezenfeksiyon için kullanılabilir (36-38). Dezenfeksiyon solüsyonuyla minimum 1 dakika temas süresi tavsiye edilir. Sonrasında klinik mutlaka en az 30 dakika havalandırılmalıdır (33). 8. ÇOCUK DİŞ HEKİMLİĞİ AÇISINDAN GENEL ÖNERİLER 1. Çocuk diş hekimlerinin çocukların ağız sağlığının korunması için davranış rehberleri yayınlayabileceği ve yayabileceği "sosyal" dijital platformları kullanması mümkündür (30). 2. Tedavi randevuları arasındaki mesafe arttırılmalı, işlem mümkün olduğunca kısa tutulmalı ve hastaya konuşmaktan kaçınması konusunda talimat verilmelidir (34) 3. 6 yaş üzeri çocukların tedavisi sırasında çapraz enfeksiyonu azaltmak için hasta ebeveyni mümkünse klinik dışına çıkarılmalıdır. 4. Çürük lezyonlardan etkilenen ve geçici pansumanlarla tedavi edilen süt veya kalıcı dişler: Bu durumda ağrılı semptomların başlamasını önlemek için yemeklerden sonra mekanik fırçalama ile dikkatli bir şekilde boşluğun her zaman yiyecek kalıntılarından uzak tutulması önerilir. Orijinal tedavi çürük mine-dentin dokusunun çıkarılmasını içeriyorsa, ağrılı semptomların başlangıcını tetikleyebilecek çok sıcak veya çok soğuk yiyeceklerden de kaçınılması önerilir (30). 5. Kronik periapikal periodontitis nedeniyle çiğneme sırasında diş ağrısı oluştuğunda, semptomları geçici olarak kontrol altına almak, semptomları geçici olarak hafifletmeye ve diş tedavisini ertelemeye yardımcı olan antibiyotik ve ağrı kesiciler önerilebilir (30). 26 6. Mobilitesi olan süt dişleri için diş hekimine başvurmak yerine ebeveynlere, sert ve çiğ meyve ve sebzeler yedirilerek mobil süt dişinin kaybı teşvik edilebilir (30). 7. Bazı 6-7 yaş grubu çocuklarda daimi 1. Molar erüpsiyonuna bağlı en distalde şişlik, ödem ve kızarıklık görülebilir. Ebeveynlere verilecek tavsiye; diş ve diş eti arasındaki diş eti cebinde bulunan yiyecek artıklarının giderilmesi için temizlik çubukları kullanılmasıdır. İltihaplanma durumunu ve ağrılı semptomları azaltmak için gün boyunca anti-enflamatuar gargaralar ve lokal olarak klorheksidin antiseptik spreylerle desteklenerek kullanılmalıdır (30). 8. Overbite, overjet veya bazı çapraşıklıkları olan hastaların tedavilerinin acil olmadığı ebeveyne anlatılmalı, tedavi pandemi sonrasına ertelenmelidir. Overjeti olan çocukların keser dişlerinin travmadan etkilenme durumu overjeti olmayan çocuklara göre çok yüksektir. Bu nedenle eczanede kolayca bulunabilen standart ağızlıkların kullanılması önerilebilir (30). 9. Yer tutucu veya alışkanlık kırıcı kullanan hastalara dişe yapışan (karamel, sakız vs) veya çok sert yiyeceklerden kaçınması önerilmelidir. 10. Öğürme refleksini önlemek için hastaya en uygun ölçü kaşığı seçilmelidir. Ölçü almadan önce boğaza oral mukoza anestezisi kullanmak hassasiyeti olan hastalar için iyi bir seçenektir (39). 11. Oje, yüzükler ve aksesuarlar tüm sağlık uzmanları için yasaklanmalı ve sakalların FFP2 maskesinin (aerosol üretim prosedürleri için kullanılır) etkinliğini azalttığı kabul edilmektedir (40). 12. Koruyucu ekipmanlardan korkan çocuk hastalar için tek kullanımlık tulum, siper, maske, bone gibi ekipmanlar renkli ve desenli çocukların hoşlanacağı ve dikkatini çekecek şekilde ekipmanlar hazırlanmalıdır. 13. Hasta aralarında en az 30 dakika klinik ortam havalandırılmalıdır.